20 septembre 2011 : Séminaire FH & SGS

De la catastrophe aérienne à l'amélioration continue de la sécurité

Les réactions devant un accident

Au sein de la société, la catastrophe aérienne provoque des questionnements. Les autorités, garantes de la sécurité, doivent fournir des réponses au terme de deux enquêtes :

- L'enquête judiciaire a pour but d'identifier les personnes qui ont commis des fautes ou qui sont responsables. Elle peut conduire à des sanctions et à des dédommagements. Dans la suite, l'enquête judiciaire ne sera plus abordée.

- L'enquête technique dirigée par le BEA a pour objectif de décrire l'ensemble des faits et leurs combinaisons afin de déterminer les causes de l'accident. Elle doit aboutir à des mesures destinées à mieux protéger l'aéronautique civile et la société contre des accidents à venir. Il s'agit ici de prévention.

Dans son rapport sur l'accident, le BEA tente de montrer comment une organisation aéronautique, que tout le monde croyait sûre, est devenu dangereuse, l'accident le prouve, sans que personne ne s'en aperçoive.

Le cadre mental de l'activité

L'activité aéronautique est aujourd'hui normée par un grand nombre de règlements détaillés et de procédures. Ces textes sont sensés maintenir un excellent niveau de sécurité. Les limites entre l'interdit et l'autorisé, sont claires et indiscutables, souvent exprimées en valeurs mesurables.

L'accident survient cependant. Un rapide examen montre que personne n'a voulu contrevenir aux textes. Cela signifie que, pour expliquer l'accident, il faut enquêter au-delà des textes pour découvrir la réalité des pratiques ou la situation dans laquelle évoluait l'organisation humaine. Aussitôt, une difficulté se présente : on ne sait pas tracer une limite nette entre une situation sûre et une situation dangereuse. Cette distinction n'est écrite nulle part. Il s'agit d'une zone floue dans laquelle s'exerce le jugement de chaque opérateur. Pourtant, c'est dans cette zone floue qu'il faut travailler pour améliorer la sécurité aérienne.

 Le domaine du SGS

Si nous étudions les rapports d'accidents établis par le BEA, nous observons :

- qu'au départ d'une activité, un champ de pratiques sûres était défini et accepté,

- que toutefois quelques détails avaient été involontairement oubliés, il s'agissait de défaillances latentes,

- qu'au cours du temps, des écarts s'étaient installés (évolution des pratiques, dérives, etc.),

- que l'organisation humaine avait fini par évoluer dans un domaine dangereux sans que personne ne s'en aperçoive,

- qu'après parfois plusieurs années, un fait inattendu était brusquement apparu et avait déclenché l'accident. Ce même fait, s'il était survenu dans la situation de départ, n'aurait eu aucune conséquence.

Fallait-il attendre que l'accident survienne pour observer l'organisation et prendre des mesures ? Certainement non, car les défaillances latentes et les écarts étaient déjà présents. Il suffisait de les déceler plus tôt.

L'étude des défaillances latentes et des écarts dans le cadre de la prévention des accidents constitue l'objet principal du SGS. Pour cela, l'enquêteur SGS doit travailler largement au-delà des textes et des procédures.

La prévention des accidents

L'effet principal de la prévention des accidents est d'éviter des décès ou des blessures et, ainsi, de réduire des souffrances et des difficultés dans les familles ou dans la société. D'autres impacts, aussi importants, peuvent être avancés. La prévention améliore indirectement la régularité et la fiabilité de l'exploitation des aéronefs, ce qui agit positivement sur la gestion financière de l'entreprise. Enfin, avec l'accroissement du trafic aérien, l'évitement des accidents permet de maintenir, voire d'augmenter, la confiance du public dans le transport aérien.

Dans le cadre de la prévention, le SGS agit essentiellement ainsi : la première étape consiste à découvrir des dangers à partir d'événements avérés (boucle réactive) ou possibles (boucle pro-active). La deuxième étape consiste à évaluer les risques de conséquences indésirables et la troisième à proposer des mesures correctives. 

L'importance de l'élément humain

Le jugement, mentionné plus haut, est un processus mental basé sur des faits et des savoirs. Il aboutit à l'exécution d'une décision. Les faits représentent parfois des dangers. Par son jugement, l'opérateur humain apprécie la manière d'accepter ou d'aborder ces dangers, déterminant ainsi le risque d'accident et son hypothétique gravité.

Le fait décrit une circonstance d'un événement, c'est un facteur contre lequel on ne peut pas agir. Le risque constitue l'élément à l'origine d'un événement, c'est le facteur humain pris en compte pour la prévention.

Le SGS

En parcourant quelques caractéristiques du SGS, il semble important de souligner certains critères pratiques et certaines garanties qui doivent être explicitement annoncées pour que le SGS devienne un outil efficace dans l'entreprise. Une des conditions de succès tient au choix et aux compétences de l'enquêteur, le rouage qui assure concrètement le fonctionnement du système.

Il doit connaître précisément l'ensemble des métiers de l'entreprise, y être totalement intégré et, de plus, acquérir les compétences utiles à sa nouvelle fonction.

Conclusion

Un SGS efficace peut participer à l'amélioration de la sécurité exigée par la société tout en assurant une meilleure rentabilité de l'entreprise. Pour cela l'enquêteur SGS, capable d'étudier un détail de fonctionnement et de le corréler à sa compréhension globale de l'activité, assurera le succès de ce système.

Auteur : Bernard BOUDOU (Enquêteur BEA)

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